Reçu au titre des dons
à certains organismes d’intérêt général
Articles 200, 238 bis et 978 du code général des impôts (CGI)
Numéro d'ordre du reçu
__REF__
Bénéficiaire des versements
Nom ou dénomination :
__MAIN_INFO_SOCIETE_NOM__ Adresse :
__MAIN_INFO_SOCIETE_ADDRESS__
Code postal __MAIN_INFO_SOCIETE_ZIP__ Commune __MAIN_INFO_SOCIETE_TOWN__ Objet:
__MAIN_INFO_SOCIETE_OBJECT__
Cochez la case concernée (1) :
Association ou fondation reconnue d'utilité publique par décret en date du ........./ ..... /........... publié au Journal
officiel du ......./ ....../ .......... . ou association située dans le département de la Moselle, du Bas-Rhin ou
du Haut-Rhin dont la mission a été reconnue d'utilité publique par arrêté préfectoral en date du …./.…/……..
Fondation universitaire ou fondation partenariale mentionnées respectivement aux articles L. 719-12 et
L. 719-13 du code de l'éducation
Fondation d'entreprise
Oeuvre ou organisme d'intérêt général
Musée de France
Établissement d'enseignement supérieur ou d’enseignement artistique public ou privé, d’intérêt général, à but
non lucratif
Organisme ayant pour objet exclusif de participer financièrement à la création d'entreprises
Association cultuelle ou de bienfaisance et établissement public reconnus d'Alsace-Moselle
Organisme ayant pour activité principale l'organisation de festivals
Association fournissant gratuitement une aide alimentaire ou des soins médicaux à des personnes en difficulté ou
favorisant leur logement
Fondation du patrimoine ou fondation ou association qui affecte irrévocablement les dons à la Fondation du
patrimoine, en vue de subventionner les travaux prévus par les conventions conclues entre la Fondation du
patrimoine et les propriétaires des immeubles (article L. 143-2-1 du code du patrimoine)
Établissement de recherche public ou privé, d’intérêt général, à but non lucratif
Entreprise d’insertion ou entreprise de travail temporaire d’insertion (articles L. 5132-5 et L. 5132-6 du code du
travail).
Associations intermédiaires (article L. 5132-7 du code du travail)
Ateliers et chantiers d’insertion (article L. 5132-15 du code du travail)
Entreprises adaptées (article L. 5213-13 du code du travail)
Agence nationale de la recherche (ANR)
Société ou organisme agréé de recherche scientifique ou technique (2)
Autres organismes : ………………………………………………………………………………………………
(1) ou n'indiquez que les renseignements concernant l'organisme
(2) dons effectués par les entreprises
Donateur
Nom :
__DONATOR_SOCIETE____DONATOR_LASTNAME__
Prénoms :
__DONATOR_FIRSTNAME__
Adresse :
__DONATOR_ADDRESS__ Code postal __DONATOR_ZIP__ Commune __DONATOR_TOWN__
Le bénéficiaire reconnaît avoir reçu au titre des dons et versements ouvrant droit à réduction d'impôt, la somme de :
__AMOUNT__ euros
Somme en toutes lettres : __AMOUNTLETTERS__
Date du versement ou du don : __DATE__
Le bénéficiaire certifie sur l’honneur que les dons et versements qu’il reçoit ouvrent droit à la réduction d'impôt prévue à l’article (3) :
__ARTICLE200__
__ARTICLE238__
__ARTICLE978__
Forme du don :
Acte authentique
Acte sous seing privé
Déclaration de don manuel
Autres
Nature du don :
Numéraire
Titres de sociétés cotés
Autres (4)
En cas de don en numéraire, mode de versement du don :
__ModePaiement__
(3)
L’organisme bénéficiaire peut cocher une ou plusieurs cases.
L’organisme bénéficiaire peut, en application de l’article L. 80 C du livre des procédures fiscales, demander à l’administration s’il relève
de l’une des catégories d’organismes mentionnées aux articles 200 et 238 bis du code général des impôts.
Il est rappelé que la délivrance irrégulière de reçus fiscaux par l’organisme bénéficiaire est susceptible de donner lieu, en application des
dispositions de l'article 1740 A du code général des impôts, à une amende fiscale égale à 25 % des sommes indûment mentionnées sur
ces documents.
(4)
Notamment : abandon de revenus ou de produits ; frais engagés par les bénévoles, dont ils renoncent expressément au remboursement
